申請書ダウンロード

• A 扶養家族認定（適用）に関する書式
• B 保険証・適用に関する書式
• C 給付・請求に関する書式
• D 保健事業に関する書式
• E 事業所担当者用の書式
• F 災害に関する書式

A 扶養家族認定（適用）に関する書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	扶養家族認定申請書	PDF	Word	―
2	失業保険不受給誓約書	PDF	Word	―
3	出産手当金不受給誓約書	PDF	Word	―
4	健康保険被扶養者（異動）届	PDF	Excel	記入例
5	新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書	PDF	―	―

B 保険証・適用に関する書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	健康保険被保険者証滅失届(資格喪失後の提出用）	PDF	Excel	記入例
2	健康保険被保険者証等（滅失・き損）再交付申請書	PDF	Excel	記入例
3	健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更・訂正届	PDF	Word	―
4	健康保険（被保険者・被扶養者）生年月日訂正届	PDF	Word	―
5	健康保険（被保険者・被扶養者）住所変更届	PDF	Excel	記入例
6	介護保険適用除外該当・不該当届	PDF	Word	記入例
7	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	PDF	Excel	―
8	健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	Word	―

C 給付・請求に関する書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	健康保険高額医療費資金貸付申込書	PDF	Word	―
2	高額医療費資金借用証書（支給決定後に提出）	PDF	Word	―
3	療養費・第二家族療養費支給申請書	PDF	Excel	記入例
4	海外療養費に関する書式	PDF	Excel	―
5	移送費申請書	PDF	Word	―
6	傷病手当金・傷病手当金付加金請求書（初回時添付書類あり、「各種手続き」の「病気で仕事を休んだとき」参照）	PDF	―	記入例
7	出産手当金請求書	PDF	Excel	記入例
8	出産育児一時金請求書 （直接支払制度を利用しないとき）	PDF	Excel	記入例
9	出産育児一時金等内払金支払依頼書 （直接支払制度を利用して差額を請求するとき）	PDF	Excel	記入例
10	出産育児一時金請求書（受取代理用）	PDF	Excel	記入例
11	出産費資金貸付申込書	PDF	Excel	―
12	出産費資金貸付変更届	PDF	Word	―
13	出産費資金借用証書（支給決定後に提出）	PDF	Word	―
14	（被保険者・家族）埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	PDF	Excel	記入例
15	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	Word	記入例
16	第三者行為に関する書式	PDF	―	―
17	健康保険限度額適用認定申請書	PDF	Excel	記入例
18	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （低所得者用）	PDF	―	記入例
19	健康保険限度額適用認定証滅失届	PDF	Excel	―
20	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	Excel	―
21	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	Excel	―
22	療養費（治療用靴型装具）請求の事前届出書	PDF	Word	―
23	特定疾病療養受療者　医療費助成制度　受給資格確認届	PDF	Word	―

D 保健事業に関する書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	保健事業利用補助金請求書	PDF	Word	記入例
2	保健事業利用補助金請求額明細	PDF	Excel	記入例
3	健診結果提出用紙（人間ドック補助金請求）	PDF	Excel	―
4	健診結果提出用紙（被扶養配偶者パート先健診用）	PDF	Excel	―
5	保健事業実施報告書・請求書(体育奨励費）	PDF	Excel	記入例
6	女性検診費用請求書（被保険者）	PDF	Excel	―
7	女性健診費用請求書（配偶者）	PDF	Excel	―
8	禁煙宣言届	PDF	―	―
9	禁煙達成届とアンケート	PDF	―	―

E 事業所担当者用の書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	健康保険被保険者資格取得届	PDF	Excel	―
2	健康保険被保険者資格喪失届	PDF	Excel	―
3	健康保険被保険者証回収不能届(事業所記入用）	PDF	Word	記入例
4	被保険者組織コード変更票 （レンゴー㈱は不要です）	PDF	Word	―
5	所属コード（新設・廃止・名称変更）届 （レンゴー㈱は不要です）	PDF	Excel	―
6	健康保険産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	PDF	Excel	―
7	健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届	PDF	Excel	―
8	健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届	PDF	Excel	―
9	健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届	PDF	Excel	―
10	健康保険適用事業所関係届	PDF	Excel	―
11	健康保険適用事業所振込口座変更届	PDF	Excel	―
12	被保険者区分変更届	PDF	Excel	―

F 災害に関する書式

No.	名称	PDF	Excel Word	記入例
1	一部負担金等免除申請書	PDF	―	―
2	一部負担金等還付申請書	PDF	―	―